发布时间::2016-04-22 16:19 来源:未知 作者:admin 阅读次数: 【 关闭窗口 】
申请人信息
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公民 |
姓 名 |
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工作单位 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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通信地址 |
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邮政编码 |
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电子邮箱 |
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传 真 |
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联系方式 |
电话: 手机: |
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法人或其它组织 |
名 称 |
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组织机构代码(营业执照信息) |
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法定代表人 |
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联系人姓名 |
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电子邮箱 |
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传 真 |
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联系方式 |
电话: 手机: |
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所需信息情况 |
所需信息的内容描述 (可另附页) |
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选 填 部 分 |
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所需信息的索取号 |
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所需信息的用途 |
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是否申请减免费用 □ 申请 请提供相关证明 □ 不申请
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所需信息的指定提供方式(可选) □ 纸质 □ 电子文本 □ 光盘 □ 磁盘 |
获取信息的方式(可选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录
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□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式 |
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申请人签名或盖章 |
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申 请 日 期 |
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